» Tarmcancer
 

Tarmcancer

Förekomst och orsaker
 

En miljon människor får årligen diagnosen tarmcancer, varav knappt 6000/år i Sverige, med en övervikt för tjocktarmscancer. För tjocktarmscancer är könsfördelningen jämn, medan ändtarmscancer är något vanligare hos män. Tunntarmscancer är av okänd anledning mycket ovanligt. Medelåldern vid diagnos är drygt 70 år. Fiberrik och fettsnål mat tycks minska risken att insjukna i tarmcancer. Rökning och brist på motion är etablerade riskfaktorer. Inflammatorisk tarmsjukdom innebär ökad risk att utveckla sjukdomen. Sexualvanor påverkar inte risken att få tarmcancer.  Screening har införts i flera länder och diskuteras i Sverige.

Ärftlighet

Ärftliga faktorer beräknas vara en direkt eller bidragande orsak till tarmcancer i 15-20 % av fallen. De ärftliga formerna kan indelas i polypossyndrom, hereditär nonpolyposis (HNPCC) och familjär tarmcancer. Polypossyndrom är ovanliga och utgör ≤ 1% av tarmcancerfallen. HNPCC beräknas orsaka 1-3% av tarmcancerfallen. HNPCC ger ökad risk för flera tumörformer med de högsta livstidsriskerna för tarmcancer (70%) och livmodercancer (50%).
Familjär tarmcancer kännetecknas av en ansamling av tarmcancerfall i en familj utan säker koppling till andra tumörsjukdomar och med okänd ärftlig bakgrund.

Symtom

Vid ändrade avföringsvanor bör man söka husläkare då detta är huvudsymtom vid tarmcancer. I utredningen ingår undersökning av läkare som bla känner igenom buken och försiktigt via ett instrument tittar i ändtarmen (rektoskopi) – om möjligt med provtagning från misstänkta förändringar – och kontroll av förekomst av blod i avföringen. Om avföringen innehåller blod kan det bero på en blödande tarmcancer. 

Strålbehandling

Vid ändtarmscancer är strålbehandling en förutsättning för möjlighet till bot för de 10-15% av patienterna som har en tumör som inte går att operera bort. Dessa patienter strålbehandlas under drygt 5 veckor och intar morgon och kväll capecitabin (se avsnittet ”Cellgiftsbehandling”) under hela denna tidsperiod. Operationen genomförs 6-8 veckor efter avslutad strålbehandling för att krympning av tumörmassan ska ha hunnit ske.

För ändtarmscancerpatienter med tumör som redan utan förbehandling går att opera bort rekommenderas oftast kort strålbehandling före operationen (5 dagars behandling). Om risken för lokalt återfall efter enbart kirurgi bedöms som mycket liten kan det vara bäst att avstå från strålbehandling. Detta pga den sjuklighet som strålbehandlingen kan medföra.

Operation av huvudtumören

Liksom vid de flesta andra cancrar är kirurgi den viktigaste behandlingen. Genom att kombinera modern kirurgi (TME) och strålbehandling före operation har andelen lokala återfall sjunkit från ¼ till nedåt 1/20. I de flesta fall behöver inte patienten få stomi.

Patologens roll

Patologen har en viktig roll. Det gäller bla att avgöra om spridning till lymfkörtlar föreligger eller ej då detta har betydelse för om tilläggsbehandling ska ges. Tilläggsbehandling (se nästa avsnitt) bör starta senast 8 veckor efter operationen.

”Cellgiftsbehandling”

5-Fu är ett ”cellgift” som funnits i över 50 år och är hörnstenen i den medicinska behandlingen mot tarmcancer. Strax före millennieskiftet etablerades två nya ”cellgifter”; irinotekan och oxaliplatin som ges i blodet. Kort därefter kom en ny behandlingsmöjlighet, nämligen tablett-varianten av 5-Fu, capecitabin. De patienter som opererats för tjocktarmscancer med spridning till lymfkörtlar bör erbjudas 5-Fu-behandling under ½ år. Oxaliplatintillägg medför en ytterligare förhöjd chans till sjukdomsfrihet. Vinsten med tilläggsbehandling är inte säkerställd vid ändtarmscancer. Det vanligaste organet till vilket tarmcancer sprids är levern. Vid dottertumörer bör patienten först få ”cellgiftsbehandling”, eventuellt i kombination med antikroppsbehandling (se nästa avsnitt). Därefter bör om möjligt den/de dottertumörer patienten har opereras bort och sedan mer ”cellgiftsbehandling” ges.

Antikroppsbehandling

En antikropp är uppbyggd som ett ”Y” och dess övre del kan binda till tumörcellen medan den nedre delen samverkar med immunsystemet. Vid varje antikroppsbehandling får patienten många miljarder antikroppar. Två olika sorters antikroppar används sedan några år rutinmässigt i behandlingen av tarmcancer. Bägge ges i blodet, är förhållandevis dyra och kombineras med ”cellgifter”. Den ena antikroppen, bevacizumab, binder till en tillväxtfaktor för blodkärl. Genom bindningen slås tillväxtfaktorns funktion ut och härigenom får tumören en minskad blodkärlsförsörjning vilket leder till hämmad tumörtillväxt. Patienten bör pga den ökade blödningsrisken inte genomgå större kirurgi de närmaste veckorna efter behandling. En vanlig biverkan är förhöjt blodtryck vilket vanligtvis är lätt att behandla.

Den andra antikroppen, cetuximab, påverkar tumörcellen genom att binda till en mottagare på dess yta. För att komma ifråga för behandling med cetuximab ska en undersökning av patientens tumör ha visat att det inte föreligger en särskild förändring i arvsmassan. Om patientens tumör har denna förändring vet vi att han/hon inte kommer att bli hjälpt av behandlingen och således inte ska erhålla cetuximab. En vanlig biverkan på behandling med cetuximab är akneliknande hudreaktioner. Dessa kan motverkas med lokala läkemedel (salva/kräm) och vid svårare reaktioner är antibiotikabehandling aktuellt. Förekomst av akneliknande reaktioner är dock ett tecken på att behandlingen har en positiv effekt. Ytterligare en antikropp har nyligen etablerats. Denna antikropp (panitumumab) binder till samma struktur som cetuximab men genom att den till skillnad från cetuximab är human är risken för akuta biverkningar mindre.

Att leva med tarmcancer

Det kan naturligtvis vara psykiskt påfrestande att leva med risk för återfall i cancer. Majoriteten av alla återfall upptäcks inom 2 år efter kirurgi. Uppföljning bör erbjudas till alla patienter som är opererade för tarmcancer utom den lilla andel med en cancer som växer endast ytligt i tarmväggen. I uppföljningen ingår skiktröntgen, läkarbesök och blodprovstagning för att se om tumörmarkören (CEA) är förhöjd. Genom att motionera minskar risken för återfall. Motionen är dessutom bra för det psykiska välbefinnandet och minskar risken för hjärt/kärl-sjuklighet. Inför ”cellgiftsbehandling” bör patienten i influensatider vaccineras då risken för svåra infektioner är förhöjd under behandlingstiden. De patienter som har spridd sjukdom får rådet att i stort sett leva som vanligt med de begränsningar som symtom och biverkningar av behandlingen medför. Om någon möjlighet till bot inte finns är målet med behandlingen att patienten ska leva så länge som möjligt med god livskvalité.

Ökad trötthet är vanligt och kan bero på såväl sjukdomen i sig som ”cellgiftsbehandlingen”. Om tröttheten bedöms bero på lågt blodvärde bör blodtransfusion ges. Effektiva läkemedel mot såväl värk som illamående finns och målet är att förebygga dessa besvär. Svullnad i buken kan uppkomma beroende på ökad vätskebildning och om detta medför obehag/värk från buken och/eller ökad andfåddhet kan en nål föras in i bukhålan och vätska tappas. 

Prognos

Nästan 60% blir botade från sin tarmcancer. Vid spridd sjukdom lever patienterna idag upp till fyra gånger så länge dvs två år om man förutom ”cellgifter” behandlar med antikroppar jämfört med om ingen behandling skulle ha givits. Detta gäller dock enbart under förutsättning att patienten är i så gott skick att hon tål den behandlingen. En liten andel av patienter med spridd tarmcancer kan bli botade.

Framtiden

Stora studier pågår för att svara på frågan om tillägg av antikropp (cetuximab/bevacizumab) i tillägg till ”cellgiftsbehandling” ytterligare kan minska risken för återfall efter kirurgi. Om 3 månaders tilläggsbehandling vid tjocktarmscancer är lika effektivt som 6 månaders behandling undersöks i en annan studie. Framtida möjliga behandlingar är bla vacciner och antikroppar som bär med sig cellgifter eller radioaktiva ämnen. Sannolikt blir cancerbehandlingen mer individualiserad.